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19/2/2021
Institucional

Dicionário da saúde

Possui dúvidas sobre os vários termos dos planos de saúde? Então vem ver esse glossário prático – e transparente – com o significado de todos eles.

Time Alice me disse
ilustração de um dicionário da saúde

Neste conteúdo, iremos explicar o significado dos seguintes termos - e como eles funcionam na Alice:

1) Atenção primárias à saúde
2) Carência
3) Cobertura
4) Coparticipação
5) CPT (Cobertura Parcial Temporária)
6) Reembolso

Atenção primárias à saúde

Tudo começa aqui. O nome talvez cause uma certa confusão, mas é importante entender que, essencialmente, a Atenção Primária é um cuidado integral da sua saúde. Também chamada de Primary Care, é o primeiro serviço que uma pessoa procura quando precisa de assistência à saúde.


São quatro principais pilares da Atenção Primária:

Longitudinalidade

Em de de ser atendido cada hora por um médico diferente quando fica doente, com a Atenção Primária <text_pink>você tem cuidados regulares e constantes realizados por um mesmo time que te acompanha ao longo da vida<text_pink> e estabelece uma relação de confiança com você.

Integridade

Seu time de saúde te enxerga como um todo e <text_pink>estabelece relações entre as partes do seu corpo<text_pink>, seu histórico de saúde, seus hábitos de vida etc.

Coordenação

Tudo está conectado. O seu médico ou time de saúde, além de resolver seu problema sempre que possível, <text_pink>orienta seus passos e te encaminha para especialistas, hospitais e laboratórios<text_pink> quando for preciso.

Resolubilidade

<text_pink>Seu médico ou time de saúde é capaz de resolver de 80 a 85% dos seus problemas de saúde<text_pink>, de acordo com uma estimativa da ANS. E, se for necessário, ele vai te encaminhar a um especialista. Juntos, eles vão decidir a melhor conduta para o seu caso.


Como funciona na Alice?

Na Alice, a Atenção Primária à Saúde é o centro de tudo. Nosso Time de Saúde foi montado justamente com base nela e em seus pilares.


Assim que você se torna um membro Alice, o primeiro passo é fazer sua imersão para conhecer seu Time de Saúde. A partir daí, você tem acesso ao seu time pelo app e também na Casa Alice, onde poderão ser realizados consultas e alguns procedimentos. 


Dessa forma, seu time é capaz de te ajudar não só na doença, mas principalmente na saúde. Diagnosticar precocemente um problema, tratar as doenças que você possa vir a apresentar e, se for necessário, te encaminhar ao especialista ou ao hospital.

Gestora de saúde, porque um plano de saúde não é mais suficiente


Lembrando que nossa comunidade conta com excelentes especialistas e hospitais de ponta integrados ao nosso sistema digital. Isso significa que tudo relacionado à sua saúde vai estar disponível para você e seu Time de Saúde pelo app {chega de repetir a mesma história a cada atendimento!}.

Carência


Apesar do nome pra lá de sentimental, trata-se de um termo dos planos de saúde que muita gente não gosta: carência é o período, previsto em contrato, que você precisa esperar para ser atendido pela sua operadora após contratar seus serviços. 


Todos os planos de saúde costumam trabalhar com carência, já que esse mecanismo garante uma operação sustentável. A carência é permitida pela legislação, mas atenção: esse período deve estar expresso de forma clara no contrato. Os planos também precisam respeitar os prazos máximos previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS). 


Os períodos de carência são contados a partir do início da validade do contrato. Os prazos máximos estabelecidos na Lei 9.656/98 são:

<h3_pink>24 horas para casos de urgência e emergência<h3_pink>

Isso significa que o pronto-socorro pode ser acionado 24 horas após a contratação do seu plano.

<h3_pink>300 dias (dez meses) para partos a termo<h3_pink>

Ou seja, aqueles que ocorrem dentro do tempo normal de gestação, excluídos, portanto, os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional.

Isso significa que se a pessoa já estiver grávida ao contratar o plano de saúde não terá cobertura do plano.

<h3_pink>180 dias (seis meses) para as demais situações<h3_pink>

Aqui estão incluídos procedimentos como consultas, exames e internação.


A boa notícia é que, caso você queira mudar de plano, pode pedir portabilidade de carências. 


Como funciona na Alice?

Para que seja possível promover mais saúde para todos os membros, a Alice trabalha com carência nos seguintes casos: partos, internações e procedimentos cirúrgicos. Isso quer dizer que o membro Alice não precisa cumprir carência para atendimentos de urgência e emergência em pronto-socorro e para consultas e exames. 


A exceção acontece no caso de o membro possuir alguma doença ou lesão anterior à contratação do plano e tiver sido combinado, no momento da assinatura, que ele terá Cobertura Parcial Temporária (CPT) para alguns procedimentos. 


Na Alice é possível realizar também a portabilidade de carências. É simples: você nos envia a documentação necessária que comprove que já tenha tenha cumprido o período mínimo de 2 anos no seu plano anterior (ou de 3 anos no caso de CPT) e a gente avalia essa documentação para ver ser é compatível com nossos serviços. Se estiver tudo certo, você pode usar todos os serviços já a partir da contratação. 

Importante: se você já tiver realizado a portabilidade para um plano antes, deverá ter permanecido neste por, no mínimo, 1 ano.

 

Você pode pesquisar se há compatibilidade do seu plano com os planos da Alice aqui

Cobertura


É o termo que determina a abrangência geográfica dos serviços contratados no seu plano de saúde. Ou seja, são os territórios onde você tem atendimento garantido pela sua operadora. Claro, quanto maior a abrangência, mais caro o plano.

 

De acordo com a ANS, os tipos de abrangência são os seguintes:

Municipal

A rede de assistência cobre apenas um município

Grupos de municípios

O plano oferece cobertura em mais de uma cidade - e não precisam ser obrigatoriamente do mesmo estado.

Estadual

O plano é aceito em todos os municípios de uma determinado estado.

Grupo de estado (ou regional)

Abrangência de, no mínimo, dois estados, contemplando todos os seus municípios.

Nacional

Cobertura em todo o território brasileiro


Algumas operadoras também podem oferecer, por uma taxa extra, cobertura assistencial durante viagens internacionais.


E na Alice, como é?

A nossa cobertura é municipal, valendo para toda a cidade de São Paulo. Isso significa que dentro da capital paulista você tem acesso aos nossos hospitais, laboratórios e especialistas parceiros. 


Mas, quando você estiver fora do município, a Alice oferece cobertura para casos de urgências e emergências em todo o território nacional, via hospitais parceiros ou reembolso de despesas – isso tudo sem custo adicional. Além disso, você pode acessar seu Time de Saúde e o Alice Agora online de onde quiser. 


Se você estiver em uma situação de emergência fora de São Paulo, pode entrar em contato com a gente em qualquer dia da semana (das 7h às 21h via app; das 21h às 7h pelo 0800-500-9936).

Seu time vai entender seu caso e, se necessário, te encaminhar para o atendimento de emergência mais próximo de onde você estiver. Quando chegar lá, o hospital/clínica já vai saber quem você é e o que aconteceu. Ah, também cuidaremos de toda parte financeira. 


Caso não consiga entrar em contato com a Alice, não se preocupe! Vá até o hospital ou clínica mais próximo e faça o atendimento normalmente. Assim que possível, entre em contato com o Alice Agora ou ligue no nosso 0800-500-9936 para ajudarmos no seu caso.

Se não der, também não tem problema: é só solicitar a Nota Fiscal e o Resumo de Alta ou Relatório Médico para que a gente possa fazer o reembolso.


Aqui vale explicar: emergência é qualquer situação em que você precisa de atendimento imediato, que não pode esperar seu retorno para São Paulo; como, por exemplo, uma fratura ou um risco de infarto. Não queremos que nada disso aconteça, por isso incluímos a cobertura nacional no plano.

Coparticipação


Muita gente acha estranho pagar a mensalidade do plano de saúde e ainda ser cobrado por parte do valor da consulta ou do procedimento realizado. O nome disso é coparticipação.

E os principais motivos para ela existir são: o incentivo ao bom uso do plano de saúde e a possibilidade de oferecer valores mais em conta. Isso porque, nessa modalidade, as mensalidades são, no geral, mais baratas do que num plano tradicional. 


Para entender melhor, imagine o seguinte cenário:


Nessa consulta, o valor é adicionado na mensalidade seguinte.

Ou seja: em casos de coparticipação o cliente paga, além da mensalidade, um percentual dos custos dos procedimentos realizados. Isso vale para consultas, exames e idas ao pronto-socorro. A exceção ocorre somente nos casos de internação, quando a operadora  cobra um valor fixo.


Como funciona a coparticipação na Alice?

Você não paga copartipação se falar com o Time de Saúde da Alice primeiro. 

Funciona assim: vamos supor que você está com uma pinta estranha e acha melhor ir ao dermatologista. Antes de marcar a consulta, você acessa o Alice Agora no nosso aplicativo, explica o que aconteceu e envia uma foto da pinta.

Nós analisamos seu caso junto com você e, se necessário, te indicamos o especialista mais adequado.


Vale destacar que o Time de Saúde Alice conta com uma comunidade de profissionais de diferentes especialidades preparados para te orientar em qualquer situação, seja emergencial ou não.


Nessa consulta inicial, seu time irá analisa sua situação o mais rápido possível, podendo resolver seu problema sem que você precise sair de casa ou, em casos mais específicos, sugerir uma consulta com o melhor especialista no assunto associado à nossa comunidade Alice.

Nesse caso, você não pagará coparticipação na consulta, nem em possíveis exames solicitados, e não terá nenhum custo adicional caso seja direcionado ao hospital. Ou seja, se falar com a gente, todo o serviço estará incluso na sua mensalidade.


Caso você prefira ir direto ao consultório do médico que faz parte da comunidade Alice, terá que pagar o percentual de coparticipação estabelecido no momento da sua assinatura em toda a cadeia: consulta, exames, pronto-socorro e procedimento hospitalar. 


Em casos de urgência ou emergência, esse sistema funciona da mesma forma. Imagine que você está com muita dor de cabeça, febre, vômito e suspeita de algo mais sério.

Basta um minuto para você ou uma pessoa de confiança nos avisar pelo app. Da maneira mais rápida possível, seu Time de Saúde te orientará a ir ao pronto-socorro mais adequado. 


Ou seja, independentemente do seu caso, ao passar primeiro pelo Time de Saúde, você estará isento de coparticipação em qualquer outro procedimento que possa vir depois. Dessa forma, garantimos que você tenha o melhor direcionamento possível e mantemos nossos sistema Alice funcionando de forma integrada. 

CPT (Cobertura Parcial Temporária)


Sigla para Cobertura Parcial Temporária, diz respeito às restrições que o plano de saúde pode aplicar durante a carência de acordo com a avaliação do histórico de saúde do seu cliente.

Por exemplo: uma pessoa que tem uma doença cardiovascular não terá cobertura para fazer uma operação de ponte de safena no período de dois anos após a assinatura do contrato. 


No entanto, respeitado o período padrão de carência, o cliente poderá fazer consultas periódicas e exames regulares.

Ou seja, durante a CPT, o plano de saúde não cobre eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (como UTI e CTI) e procedimentos de alta complexidade que estejam relacionados diretamente às DLPs (doenças e lesões preexistentes).  


O cliente, se desejar, pode optar pelo agravo, um acréscimo no valor da mensalidade que garante o acesso integral à cobertura do plano de saúde contratado, inclusive para DLPs.


E por que essas restrições existem?

Vamos de papo reto. Para que o sistema de saúde privado seja sustentável, a Agência Nacional de Saúde criou as CPTs, que permitem aos planos de saúde garantir, antecipadamente, a estrutura necessária para cuidar de cada pessoa, assim como a prevenção de gastos e melhor planejamento dos seus investimentos.


Como funciona na Alice?

Na Alice, você nunca fica desamparado. Caso tenha uma DLP, aplicamos o prazo de 24 meses da Cobertura Parcial Temporária (CTP). 

E qual é a diferença? A forma como cuidamos de você durante esse período: com o Time de Saúde e o Alice Agora.


Durante a CPT, você terá sempre ao seu lado o Time de Saúde. Estamos falando de profissionais que realmente vão te conhecer e que, por isso, saberão te orientar da melhor maneira, aconteça o que acontecer. 


Por meio do Alice Agora e de outros canais, podemos sugerir consultas com especialistas, te lembrar de fazer um check-up ou te orientar sobre quando e onde marcar os exames periódicos necessários.


Ou seja: não vamos ignorar a sua condição por dois anos, mas atuar ativamente na prevenção da sua saúde, que é a melhor forma de evitar complicações e a necessidade de procedimentos mais complexos e delicados. 


Importante: na Alice não temos a opção do agravo em casos de DLP. Caso tivéssemos, não teríamos recursos para te oferecer uma assistência tão próxima e personalizada com o seu Time de Saúde. 

Reembolso


O reembolso de despesa assistencial é o ressarcimento de valores gastos pelo cliente fora da cobertura do plano. 


De acordo com a lei nº 9.656/98, o beneficiário só poderá solicitar reembolso do valor pago por uma consulta de um especialista que não pertence à rede credenciada do plano. Ou seja, para consultas particulares.


O reembolso também pode ser solicitado em casos de emergência, quando não existe médico ou hospital credenciado na região onde o cliente se encontra ou, em planos com cobertura local, quando, por algum motivo, o cliente não pode ser atendido por médicos, clínicas e hospitais credenciados. 


O valor do reembolso é equivalente à quantia que as operadoras pagam para os seus especialistas. Isso acaba determinando um teto de valor por consulta mensal por especialidade.

Por exemplo: se você faz uma consulta dermatológica particular no valor de R$500, mas o limite do seu plano é de R$280, você terá que arcar com os R$220 residuais. Se você precisar voltar ao consultório do seu dermatologista no mesmo mês e o valor da consulta particular não contemplar o retorno gratuito, você terá que pagar a quantia integral. 


Como funciona o reembolso na Alice?

A Alice não tem reembolso. Para nós, o conceito do reembolso não faz sentido – afinal, pra que você tem um plano de saúde se precisa ir em médico particular?

Por isso, temos um Time de Saúde com profissionais incríveis de diversas especialidades, como cardiologia, ginecologia e obstetrícia, infectologia, dermatologia, entre muitos outros.

E você não paga nada a mais por isso. Na Alice você tem experiência de médico particular sem precisar de reembolso. 


E não se preocupe: você não fica desemparado em nenhuma situação. Caso você precise de atendimento de um especialista que ainda não temos no nosso Time de Saúde, fique tranquilo: pagaremos o reembolso integralmente {até porque é lei!}. 


A outra situação em que a Alice oferece reembolso é no caso de uma urgência ou emergência fora da cidade de São Paulo.

Se você precisar de atendimento imediato em outra região e não conseguir entrar em contato com a Alice, poderá solicitar o reembolso mediante Nota Fiscal e Resumo de Alta ou Relatório Médico (entenda melhor em COBERTURA).

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